Riabilitazione Neurocognitiva

Riabilitazione Neurocognitiva è il termine associato a quello che comunemente viene riconosciuto come Esercizio Terapeutico Conoscitivo o Metodo Perfetti, dal nome del suo ideatore Prof Carlo Perfetti che, verso la fine degli anni ’60, grazie alle nuove acquisizioni in campo della neurofisiologia e della psicologia, riusciva ad offrire ai pazienti con emiparesi un nuovo modo di fare riabilitazione. Fino a quel momento la riabilitazione aveva subito notevoli modificazioni nel corso dei decenni, grazie anche al notevole sviluppo delle conoscenze mediche nei confronti del movimento, del recupero, e del funzionamento del sistema nervoso centrale.

La riabilitazione come tutte le branche della scienza hanno subito nel corso della storia un’evoluzione grazie al continuo progredire delle conoscenze come ad esempio quelle che ci permettono di comprendere il significato del movimento e del recupero.

Il muscolo

Solo intorno al 1700 si comprese l’estrema importanza che rivestiva il muscolo ai fini del movimento, grazie agli studi di Duchenne e Galvani che ne svelarono le sue caratteristiche contrattili attraverso il passaggio di energia elettrica. Da questo contributo di fisiologia appariva evidente come qualsiasi alterazione del movimento, trovasse indicazione terapeutica nel recupero delle funzionalità contrattili e quantitative del muscolo.

I riflessi

Solo un secolo dopo, grazie agli studi del premio Nobel Charles Sherrington, venne alla luce l’estrema importanza dei riflessi nervosi ai fini dell’organizzazione del movimento. Per questo oltre al recupero del muscolo, in riabilitazione era necessaria un’attenzione anche al recupero del riflesso nervoso, da qui dopo circa un secolo presero piede tecniche riabilitative come “Bobath” e “Kabat”, largamente utilizzate dagli anni ’50 in poi. Tecniche che attraverso manovre codificate intendono agire sui riflessi nervosi che partecipano al movimento. Perfetti quando ha iniziato a interessarsi di riabilitazione e nello specifico di ictus e della patologia neurologica lo fece partendo proprio dalla proposta della Bobath, ma in quel periodo l’ambiente scientifico politico e sociale era in fermento e lo studio sui processi cognitivi stava investendo tutti i rami del sapere; il medico toscano iniziava porre le basi per la neurocognitiva.

I processi cognitivi

Pochi anni dopo, nel panorama scientifico accadevano forti cambiamenti di paradigma, infatti gli studi di neurofisiologia avvenivano su soggetti svegli e non più decerebrati, questo permetteva finalmente di comprendere come il comportamento, le azioni ed il movimento non potevano essere studiati al di fuori dell’intenzionalità della persona ed escludendo tutti i suoi processi cognitivi come: l’attenzione, l’apprendimento, la percezione, la memoria ed il problem solving. Nello stesso periodo avveniva la rivoluzione cognitivista in psicologia, dove se per lungo tempo si era reputato non “scientifico” considerare e studiare gli aspetti cognitivi, perchè non tangibili, oggettivi e quantificabili, si iniziava a studiare con rigore e metodo anche questi aspetti e a considerarli come fenomeni inscindibili dalla corporeità. Da questi contributi delle scienze che ruotano attorno alla riabilitazione e dalle quali la stessa ricava le sue leggi per organizzare gli esercizi da proporre al malato, e dalle intuizioni del Prof. Carlo Perfetti che interpretava l’esercizio terapeutico come fondamentale per incidere sulla qualità del movimento attraverso la riorganizzazione dei processi cognitivi che ne rappresentano la base, nasce la Riabilitazione Neurocognitiva.

Ci soffermeremo in questo breve articolo, solo sulle lesioni del sistema nervoso centrale ed in particolare di ictus (causato da un’emorragia o da un’ischemia), dove appare più semplice ed immediato che in seguito ad una lesione cerebrale, la paralisi motoria che ne consegue sia anche il risultato dell’alterazione delle funzioni cerebrali che sottostanno al movimento e che la riabilitazione per il recupero di tali limitazioni debba necessariamente considerare i processi cognitivi alterati dalla lesione. Nonostante in questo articolo e in altre sezioni del sito facciamo riferimento sempre a ictus e alle sue conseguenze è giusto chiarire che il metodo della neurocognitiva di Perfetti si adatta a tutte le patologie che richiedano trattamenti di fisioterapia: dolore neuropatico, sclerosi multipla, Parkinson, casi di malattie ortopediche.

I presupposti teorici della Neurocognitiva di Perfetti

Fondamentalmente la riabilitazione neurocognitiva su basa su 3 principi molto semplici.

Corpo come superficie recettoriale: tutte le superfici recettoriali del nostro corpo, che regolano per intenderci i nostri sensi hanno un territorio di rappresentazione nel cervello. Stessa cosa avviene per le informazioni somestesiche (del corpo) che vengono elaborate integrate e alle quali viene assegnato un significato, nei lobi parietali del nostro cervello. È semplice intuire come di fronte ad un problema dove il corpo sia implicato, deve essere considerata anche ala sua rappresentazione cerebrale e non solo quello che a noi appare visibile. Proviamo a immaginare cosa accada a queste “mappe” del fisico in seguito a un ictus.

Movimento come conoscenza: la nostra capacità di muoverci nell’ambiente e manipolare gli oggetti è mutuata dalla nostra capacità di conoscerne le caratteristiche, quali forma, dimensioni, peso, consistenza. D’altro canto la raffinatezza delle informazioni che riusciamo a costruire dalla relazione con l’ambiente dipendono dalla raffinatezza dei movimenti che riusciamo a compiere. Il processo di movimento è pertanto intimamente coinvolto in un processo di conoscenza che si esprime attraverso il nostro corpo e tale conoscenza avviene attraverso le nostre abilità cognitive già elencate che vanno dall’attenzione e la percezione fino alla capacità di risolvere i problemi e la memoria.

Recupero come apprendimento: in condizioni patologiche durante il processo di recupero avvengono modificazioni a carico del nostro sistema nervoso centrale che sono del tutto simili e sovrapponibili alle modificazioni che avvengono durante i processi di apprendimento in condizione di salute. In entrambi i casi ci si accinge ad affinare e migliorare il movimento facendo leva sulle nostre abilità di apprendere ed imparare. Per questo la riabilitazione motoria deve poter incidere attraverso strumenti idonei sulle capacità di apprendimento. Su questi 3 semplici concetti, di evidente ragionevolezza si fonda l’agire riabilitativo del Metodo Perfetti.

Mi piacerebbe proporre un altro aspetto in aggiunta ai principi già menzionati e che ricalca molti degli interventi dal vivo di Perfetti dove spesso la riabilitazione sia stata collocata non solo all’interno del contesto scientifico ma anche in quello sociale e culturale. Per questo trovo funzionale allo studio della neurocognitiva che la riabilitazione sia interpretata un problema culturale, dove poter incidere non esclusivamente con pratiche tecniche e riabilitative, ma anche attraverso altri fattori in grado di incidere sulla rappresentazione e comprensione dei concetti legati alla riabilitazione.

Su questi 3 semplici concetti, di evidente ragionevolezza si fonda l’agire riabilitativo del Metodo Perfetti.

Riabilitazione Neurocognitiva nella pratica

La riabilitazione cognitiva non consta di un insieme di manovre o esercizi già codificati che possono essere elencati, perchè ogni esercizio deve essere un’attività personalizzata sulla specificità, gravità ed il profilo di ciascun paziente, se abbiamo detto infatti che il movimento è un atto di conoscenza e che coinvolge tutti i processi cognitivi, è chiaro ed evidente che ciascun individuo abbia il suo modo di usare l’attenzione o di ricordare o di percepire, non solo; la lesione cerebrale avrà chiaramente inabilitato tali funzioni cerebrali in modo diverso da soggetto in soggetto. Pertanto possiamo definire solo delle caratteristiche generali e pratiche che potrebbero contenere gli esercizi di riabilitazione neurocognitiva:

Gli occhi chiusi: il professionista chiederà ai pazienti di chiudere gli occhi nelle prime fasi della terapia per aiutarlo nel difficile compito di percezione del suo corpo.

Ricorso all’attenzione: solo guidando l’attenzione dei pazienti con ictus su quanto avviene nel suo corpo in movimento è possibile incidere sulle sue abilità di apprendimento, qualsiasi attività terapeutica che sia rivolta ai pazienti senza che questi partecipino attivamente attraverso la loro attenzione, si tratta di una attività parziale e rivolta al solo corpo fisico senza considerare le competenze cognitive.

Presenza di un problema: si tratta della modalità dell’esercizio che rappresenta una situazione problematica che il paziente deve poter risolvere attivando i suoi processi cognitivi in modo adeguato ed organizzando al meglio il movimento ed il suo corpo, come ad esempio può avvenire in un esercizio di riconoscimento di superfici tattili con le dita, dove il paziente senza vedere è richiamato a riconoscerne le caratteristiche.

Ricorso alla percezione: la percezione e la sensibilità sono aspetti fondamentali sui quali poggia la raffinatezza del movimento e viceversa, la perdita di sensibilità è inoltre uno degli aspetti caratteristici del paziente emiplegico in seguito ad ictus cerebrale. Richiedere al paziente di percepire ancor prima di muovere è stata una delle prime intuizioni che hanno caratterizzato il metodo della riabilitazione dell’area motoria e cognitiva.

Linguaggio come strumento: il linguaggio del terapista nei trattamenti di Riabilitazione Neurocognitiva non è utilizzato per offrire comandi o ordini motori che il paziente deve eseguire, come avviene ad esempio nelle attività di rinforzo muscolare, bensì rappresenta uno strumento del terapista per organizzare al meglio l’esperienza terapeutica del paziente e permettergli di attivare in modo terapeutico i suoi processi cognitivi.

Rispetto dello specifico motorio del paziente emiplegico: questa rappresenta una necessità negli esercizi di Riabilitazione Neurocognitiva di Perfetti, ovvero il rispetto delle componenti patologiche a cui il paziente emiplegico è potenzialmente soggetto in seguito ad un ictus. Infatti le modificazioni biologiche a carico del sistema nervoso centrale espongono il paziente emiplegico alla comparsa di quella che viene definita spasticità, per la quale ci si trova a combattere con un tono aumentato dei muscoli ed il possibile irrigidimento in seguito a sforzi inopportuni. Con una buona riabilitazione il paziente emiplegico non è destinato a soffrire di queste complicanze, tuttavia una fisioterapia post ictus basata sul rinforzo del cammino ed il raggiungimento dell’autonomia senza considerare gli aspetti qualitativi del movimento non fa altro che far comparire tali fenomeni e strutturarli nel paziente, limitandolo nel suo potenziale recupero.

Per questo durante gli esercizi del Metodo Perfetti si ha una decisa attenzione al controllo cosciente da parte dei pazienti di tali fenomeni. Un’euristica semplice per identificare se l’esercizio effettuato incida positivamente o meno sulla spasticità sarebbe quella di osservare se al termine la mano il braccio o la gamba del paziente siano più rilassati o meno.

In seguito ad un danno cerebrale, quale un ictus, che abbia determinato una emiparesi sinistra o una emiparesi destra con l’eventuale afasia (alterazione della parola), appare evidente come la riabilitazione più indicata sia quella che nel suo agire consideri il recupero di tutte le funzioni cerebrali alterate dalla lesione che determinano la nostra capacità di muoverci e di comunicare, ed appare altrettanto evidente che una riabilitazione dedicata solo alle movimentazioni passive dei pazienti ed al semplice training della deambulazione, non solo sia del tutto inefficace e parziale, ma anche determinante per lo sviluppo della spasticità.

Il problema del termine Riabilitazione neurocognitiva

La Riabilitazione neurocognitiva secondo Perfetti è un approccio di riabilitazione che nasce dalla teoria neurocognitiva che in questo articolo abbiamo brevemente descritto. Viene conosciuta anche come Metodo Perfetti ed Esercizio oTerapeutico conoscitivo e spesso questo insieme di nomi che definiscono lo stesso metodo crea non poca confusione sia nell’ambiente professionale sia nel paziente stesso. In aggiunta va chiarito che il termine Riabilitazione cognitiva e neurocognitiva viene anche utilizzato nella valutazione neuropsicologica e in ambito psicologico e spesso in merito al trattamento delle demenze, questo produce la possibilità che nell’immagine del paziente quando ascolta il termine riabilitazione cognitiva sia portato ad associarlo ad un trattamento rivolto esclusivamente alla stimolazione mente e che non sia adatto al recupero del deficit motorio. Nella realtà il metodo neurocognitivo che nasce dalla teoria nata da Perfetti è un approccio rivolto al recupero del movimento del corpo ma ritenendo come necessari le funzioni cognitive. In il cervello è la parte colpita e questo è la sede di molte delle funzioni cerebrali che a causa della lesione soffrono delle menomazioni più o meno gravi a seconda della sede di lesione e che richiedono un metodo in grado di offrire una stimolazione specifica. Il malinteso si genera specialmente perchè il paziente in seguito a un ictus non sente nessun tipo di deficit della sua intelligenza e della sua personalità e sente che le sue esigenze di cura richiedano una fisioterapia esclusivamente motoria essendo quest’ultima ad una loro valutazione l’unica ad essere stata colpita.

Programmi di riabilitazione di Stroke Therapy Revolution

Dal 2007 quando ancora il web e le telecomunicazioni non erano sviluppate come ad oggi abbiamo iniziato a sfruttare il grande potenziale della rete per creare i nostri servizi e poter partecipare alla gestione di un problema concreto del paziente con conseguenze di un ictus e che non è in grado di poter accedere a delle terapie di tipo neurocognitivo per diverse ragioni, logistiche economiche o geografiche. Abbiamo realizzato un programma di riabilitazione che il paziente può seguire a casa propria aiutato dal suo fisioterapista o da un suo familiare se non è in grado di poter averne uno presso il suo domicilio. A differenza di quanto accadeva nel 2007 oggi abbiamo a disposizione degli strumenti potentissimi, molte strategie e diversi anni di esperienza per permettere alla famiglia di poter ricostruire in casa un ambiente valido per il recupero del paziente e poter raggiungere i propri obiettivi. Tra gli strumenti utilizzati ci sono le visite online eseguite dai nostri professionisti, i video tutorial dettagliati dove poter imparare gli esercizi del metodo Perfetti e le reti social private dove il paziente può condividere con i nostri professionisti come sta eseguendo gli esercizi in casa per ricevere suggerimenti e correzioni per eseguire le terapie nel migliore dei modi alzando sempre di più il livello di esecuzione. Il programma “ResilientS” è rivolto esclusivamente a pazienti che hanno subito un ictus e che tornati a casa dall’ospedale e dalle altre strutture riabilitative hanno bisogno di ricevere in casa la terapia neurocognitiva. Per sapere di più come accedere ai nostri servizi puoi visitare la pagina del sito di Stroke Therapy Revolution – Scopri il programa -

Visite Online con Valerio Sarmati

Per prenotare una visita online con il dott. Valerio Sarmati per conoscere di più sulla tua situazione, sulle possibilità di recupero e sulla possibilità di accedere al programma di riabilitazione puoi farlo tramite questa pagina – Prenota una visita qui -

Autore

Valerio Sarmati riabilitatore neurocognitivo docente di Riabilitazione neurotraumatologica al corso di laurea dell’Università La Sapienza di Roma e al Master di Neuroriabilitazione

Autore: Valerio Sarmati